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Pour un vrai marché du médicament : le scandale de l’Avastin, une histoire de monopoles, collusions et déficits. | GenerationLibre

Pour un vrai marché du médicament : le scandale de l’Avastin, une histoire de monopoles, collusions et déficits.

Par Par GenerationLibre

La dégénérescence maculaire liée à l’âge, ou DMLA, touche 12% de la population âgée de plus de 65 ans. Dans sa forme avancée, elle est responsable de 2000 à 3000 nouveaux cas annuels de cécité en France, un chiffre qui devrait doubler à l’horizon 2025. En juillet 2012, la Direction Générale de la Santé a fait elle-même preuve d’un aveuglement rare en interdisant l’utilisation du traitement le moins onéreux de cette affection : l’Avastin. Cette décision fut prise contre l’avis des spécialistes et à rebours des pratiques internationales. Elle entraîne un surcoût de près de 400 millions d’euros par année pour la caisse d’assurance maladie.

400 millions d’euros, c’est près de 3% du déficit attendu de la Sécurité sociale en 2013. Une somme donc pas négligeable en soi, et révélatrice des dysfonctionnements du régulateur. Les pires ingrédients sont réunis dans ce cas d’école de mauvaise gestion administrative : pratiques monopolistiques, collusion des intérêts publics et privés, régulateur défaillant, principe de précaution étendu jusqu’à l’absurde.

 

1. La dispendieuse interdiction d’utilisation n’est pas justifiée par le principe de précaution

Depuis la découverte fortuite, par un ophtalmologue atteint à la fois de DMLA et d’un cancer du colon, que la prise d’Avastin (un anticancéreux) permettait de lutter contre la dégénérescence maculaire, la plupart des hôpitaux européens et américains ont opté pour l’Avastin dilué dans leurs pharmacies hospitalières.

En effet, deux médicaments sont efficaces face à la forme exsudative de la DMLA : l’Avastin, à l’origine un anticancéreux luttant contre la prolifération des vaisseaux sanguins, produit par le laboratoire bâlois Roche, et le Lucentis, un dérivé de l’Avastin développé par le Laboratoire bâlois Novartis. Le prix du premier a oscillé entre 800 et 1100 euros l’injection, alors que le coût de l’Avastin est plutôt compris entre 30 et 50 euros la dose.

C’est pourquoi de nombreux hôpitaux français, comme leurs homologues étrangers, préparaient leurs propres injections à base d’Avastin, divisant près de 20 fois le coût de cette affection pour la Sécurité sociale. Mais le 11 juillet 2012, la Direction Générale de la Sante a surpris le monde médical en interdisant cette pratique par une circulaire signée de son Directeur.

Le Syndicat de la Médecine Générale a estimé que les remboursements lies à l’utilisation exclusive du Lucentis « à eux seuls, absorberaient d’ici cinq ans la totalité des économies réalisées par l’usage de l’ensemble de tous les génériques. »

L’interdiction de l’utilisation de l’Avastin pour les domaines où s’applique le Lucentis a entraîné une multiplication par 16 des coûts pour l’Hôpital de l’Hôtel Dieu, spécialisé dans cette pathologie. Pareillement, aux Quinze-Vingt, le surcoût annuel est d’ordre de deux cent mille euros. Ces hôpitaux, soumis à de strictes restrictions budgétaires, transfèrent le coût de cette interdiction vers la branche médicament de l’Assurance maladie, en délivrant des ordonnances d’exception aux patients qui achètent le Lucentis en pharmacie, avant de revenir à l’hôpital recevoir l’injection intra-vitréenne.

La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie vient d’attirer l’attention du public sur l’explosion des remboursements consentis au Lucentis, soit 389 millions d’euros par an, en augmentation annuelle de 25 à 30%. Un tel gouffre financier laisse perplexe à l’heure des restrictions budgétaires, d’autant que les dépenses hospitalières représentent plus de la moitié des dépenses de la caisse d’assurance maladie.

 

1.1. L’interdiction d’utiliser l’Avastin n’est pas justifiée par une différence dans ses effets secondaires

Afin d’évaluer le risque, l’efficacité et les effets secondaires liés à l’usage d’un anticancéreux pour soigner une maladie de l’œil, des études ont très vite étés lancées aux Etats-Unis (CATT) et en Grande Bretagne (IVAN).

Le grand essai clinique CATT, paru dans la revue de référence Ophtamology en avril 2012, conclut que l’efficacité des deux molécules est identique, le taux de décès étant similaire, avec légèrement plus d’effets secondaire (39,9% contre 31,7%) pour l’Avastin. L’étude britannique IVAN parvient aux mêmes conclusions tout en constatant moins de divergence entre les effets secondaires des deux produits.

Les autorités françaises pour leur part décident en 2007 de lancer l’étude Gefal, menée à Lyon sous la direction du professeur Laurent Kodjikian. Sans surprise, elle conclut en 2012 que « les deux médicaments sont équivalents, tant en termes d’efficacité que d’effets secondaires» (Pr Gilles Aulagner, coauteur de l’étude). La seule différence qui demeure est donc le coût exorbitant du Lucentis…

Comment expliquer alors que la Direction Générale de la Santé (DGS) décide d’interdire l’utilisation dans les pharmacies hospitalières de l’Avastin avant même la publication des résultats de cette étude française, et alors que toutes les études internationales convergeaient dans le sens opposé ?

Invoquer le principe de précaution, comme l’a fait la DGS, est ici fallacieux : l’expérience a prouvé depuis pendant plusieurs années que ces deux médicaments présentaient des propriétés identiques. Si principe de précaution il devait y avoir, il aurait dû s’appliquer dès le commencement de l’utilisation de cet anticancéreux en ophtalmologie…

La France est d’ailleurs le seul pays au monde à avoir décidé d’une telle interdiction. L’Italie ou l’Espagne exigent même de leurs hôpitaux qu’ils prescrivent exclusivement de l’Avastin ! C’était aussi le cas du Royaume Uni qui se fit attaqué en justice par Novartis, avant de parvenir à un accord baissant substantiellement le prix du Lucentis. La prescription d’Avastin est également majoritaire aux Etats-Unis et même en Suisse, où se trouvent ces deux grands laboratoires pharmaceutiques.

 

1.2. Un imbroglio administratif et une décision opaque

Fin juin 2012, la Haute Autorité de Sante s’apprête à saisir l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) pour demander une recommandation temporaire d’utilisation (RTU). La RTU permet en effet à l’ANSM de circonvenir durant trois ans maximum à l’absence d’autorisation de mise sur le marché (AMM), en cas de besoin thérapeutique non couvert, et d’un rapport bénéfice/risque favorable pour le médicament.

Devançant la requête de RTU de la Haute Autorité de Santé (HAS), la Direction Générale de la Santé publie la directive du 11 juillet 2012, afin de prévenir la mise en place de cette RTU. Une nouvelle directive le 10 août complète celle du 11 juillet en autorisant l’Avastin pour un certain nombre de pathologies oculaires autres que la dégénérescence maculaire, pour lesquelles le Lucentis n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (complications de la myopie forte, des inflammations rétinniennes notamment).

Les ophtalmologues ont donc la possibilité d’utiliser l’Avastin uniquement lorsque le Lucentis n’est pas remboursé : le cœur du marché, celui de la DMLA, de l’œdème maculaire diabétique et de l’occlusion veineuse rétinienne reste le monopole du Lucentis. L’Avastin est donc jugé peu fiable lorsqu’il touche à un marché extraordinairement profitable, mais suffisamment sûr lorsqu’il touche aux marchés satellites qui le sont beaucoup moins…

Pourquoi interdire l’Avastin au motif de l’incertitude thérapeutique pour les affections couvertes par le Lucentis, mais l’autoriser pour celles où le Lucentis ne s’applique pas ? Le principe de précaution dépendrait-il de la taille du marché ?

L’autre motif invoqué était relatif aux cas groupés d’infection oculaire aux Etats-Unis, soulignant le danger de surdosage et d’infection liés à une préparation inadéquate. Mais c’est précisément pour cette raison que l’Avastin, en France, était préparé dans un environnement stérile, en pharmacie hospitalière.

 

1.3. La relation trouble des experts de la Direction Générale de la Santé avec Novartis

Il semble que la Société française d’ophtalmologie (SFO) ait été consultée par la Direction Générale de la Santé avant de prendre la décision d’interdire l’Avastin. Or, plusieurs dirigeants de la SFO sont des consultants réguliers de Novartis, selon leurs propres déclarations d’intérêt. La Direction Générale de la Santé aurait donc pris sa décision d’interdiction sur recommandation d’experts dont les revenus proviennent en partie du laboratoire qui profite de cette interdiction.

La question de l’indépendance des experts et des conflits d’intérêts potentiels a déjà été soulevée durant l’affaire du Mediator. Le cas de l’Avastin, certes moins médiatisé car moins spectaculaire, montre qu’elle est loin d’être résolue.

 

2. Un climat de tension

En 2012, le marché du médicament a connu une croissance nulle. Le chiffre d’affaires des médicaments en ville (remboursables et non remboursables) a diminué de 2,3 % par rapport à 2011, une baisse qui s’explique essentiellement par l’envolée des génériques, qui va de pair avec la perte des brevets des grandes molécules par les laboratoires pharmaceutiques. Cette affaire s’inscrit donc dans un climat de tension entre l’industrie pharmaceutique et le régulateur,

Par ailleurs, le scandale du Mediator a entraîné une plus grande méfiance des consommateurs et des autorités de santé dans l’autorisation des médicaments hors-AMM. C’est d’ailleurs la loi Mediator du 20 décembre 2011 qui a instauré un cadre beaucoup plus strict pour l’utilisation de médicaments hors autorisation de mise sur le marché, duquel a découlé l’interdiction pour les services ophtalmologiques d’utiliser une préparation à base d’Avastin.

Le régulateur devait donc affronter à la fois la pression accrue des laboratoires et de l’opinion. Il y a visiblement cédé.

 

3. Conflits d’intérêt

Comment expliquer que le laboratoire Roche n’ait pas demandé une autorisation de mise sur le marché pour l’Avastin afin de profiter lui aussi du marché de la DLMA ? Question centrale, qui ouvre celle de l’entente possible entre Roche et Novartis pour maintenir le prix du traitement le plus haut possible.

Non seulement Roche n’a pas demandé l’autorisation de mise sur le marché de l’Avastin, mais le laboratoire a rejeté les demandes formelles émises par les régulateurs sanitaires qui l’engageaient à le faire. En mai 2011, le directeur de l’Afssaps (devenue ANSM), l’agence responsable de la sécurité des médicaments, avait transmis une telle demande à la présidente de Roche France, qui avait refusé. Bien que le coût d’une autorisation de mise sur le marché soit très élevé (environ 1Mds d’euros de tests), les possibilités de recettes le sont tout autant, avec un fort potentiel de croissance.

Or, les molécules du Lucentis et de l’Avastin ont toutes deux étés fabriquées par Genentech. Genentech a vendu la licence du Lucentis à Novartis pour le monde entier, excepté les Etats-Unis, et celle de l’Avastin à Roche. Roche a ensuite fait l’acquisition de Genentech en 2011 après en avoir été actionnaire depuis les années 1990. Quant au laboratoire Novartis, sa participation dans Roche est estimée à 33%.

Roche touche donc directement une partie des recettes du Lucentis, c’est pourquoi les deux industries pharmaceutiques bâloises n’ont pas intérêt à se concurrencer, bien au contraire.

Les deux compagnies sont par conséquent soupçonnées d’entente sur le maintien artificiel d’un prix élevé pour le Lucentis. Mais si l’Italie a engagé une procédure anti trust à leur encontre, la France, à l’inverse, semble s’être pliée à l’entente des deux laboratoires.

 

4. Propositions

Le gouvernement a opéré des ajustements administratifs qui permettront de régler l’affaire de l’Avastin. Cela dit, le problème plus global d’influence et peut-être même d’emprise de l’industrie pharmaceutique sur le régulateur n’a pas été abordé.

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2014 prévoit de permettre, en situation avérée de monopole et de manipulation des prix, l’utilisation d’un médicament même lorsque le laboratoire pharmaceutique ne demande pas l’autorisation de mise sur le marché. Cette loi prévoit également une extension du domaine de la RTU : l’interdiction d’émettre une RTU lorsqu’il existe un autre médicament autorisé pour la même affection sera levée. En l’occurrence, une recommandation temporaire d’utilisation maximum de trois ans pourrait donc être émise pour l’Avastin, permettant ainsi son utilisation en dépit du refus du laboratoire Roche de demander une autorisation de mise sur le marché.

Toutefois, l’industrie pharmaceutique conserve une influence politique démesurée sur le régulateur. Ces nouveaux mécanismes se montreront tout aussi inefficaces, si les leaders d’opinion médicaux et les instances régulatrices manquent d’indépendance. Dans l’affaire de l’Avastin, le régulateur avait d’ores et déjà à sa disposition un arsenal juridique qui aurait pu lui permettre de pérenniser l’utilisation d’Avastin en pharmacie hospitalière. Comment répondre à ces dysfonctionnements systémiques ? En substituant à l’opacité des combines la liberté du marché.

 

4.1. Transparence : Repenser l’influence des laboratoires sur le régulateur

L’information scientifique est relayée dans un cadre souvent sponsorisé par les laboratoires par le biais de médecins rémunérés par ceux-ci. L’intervention publique est ainsi orientée, même indirectement, par les laboratoires.

Par conséquent, il apparait nécessaire d’améliorer la transparence de ces mécanismes en obligeant leurs participants à publier des déclarations d’intérêts, et de faire en sorte que l’information soit traçable et identifiable. Les médecins consultés, ainsi que les experts mobilisés par la DGS, devraient dévoiler systématiquement l’ensemble de leurs rémunérations, présentes et passées, provenant des laboratoires – subsides de recherches, rémunérations, participations aux instances de direction ou de conseil scientifique, financements des déplacements pour congrès médicaux, etc.

Les instances de régulation doivent donc reprendre la main sur « l’opinion scientifique », non pas en la façonnant mais en faisant en sorte que les laboratoires ne puissent pas sponsoriser une vérité scientifique sans que leur influence soit publique, et la confrontation entre les différentes opinions médicales effective.

 

4.2. Concurrence : Lutter contre les ententes

Afin de lutter contre les ententes dans le domaine pharmaceutique, il faudrait étudier comment dissocier les activités financières et industrielles afin de limiter la participation que les laboratoires peuvent prendre les uns dans les autres, afin d’éviter les relations incestueuses qui aboutissent à des ententes de fait. Dans le cas de l’Avastin, Novartis a une participation de 33% dans Roche ; quant à Roche, à travers sa filiale Genentech, elle touche les royalties sur les ventes de Lucentis par Novartis. Il n’est pas acceptable que ces deux laboratoires aient un monopole sur cette molécule alors qu’ils sont liés par des intérêts financiers évidents. L’autorité de la concurrence devrait sanctionner financièrement de tels comportements frauduleux, et le régulateur obliger à tout le moins les laboratoires à publier leurs liens financiers.

 

4.3. Indépendance : Dénoncer la collusion entre l’Etat et les laboratoires

Il conviendrait d’identifier plus précisément le rôle des responsables publics dans l’affaire de l’Avastin. Le Directeur Général de la Santé étant placé sous l’autorité directe de la Ministre de la Santé, on peut s’interroger sur l’influence qu’ont pu avoir les deux laboratoires sur la Ministre et son cabinet. Outre le lien avéré entre les experts consultés par le ministère et Novartis, il est probable que le laboratoire soit intervenu directement. Comme nous l’avons indiqué, les risques thérapeutiques ne semblaient pas suffisamment prononcés pour justifier une interdiction.

De manière plus générale, l’environnement réglementaire français est incestueux. Les décideurs ont souvent effectué dans leurs carrières des allers retours entre le secteur public et privé (comme le cas récemment médiatisé de Jérôme Cahuzac l’illustre bien). Ce « revolving door » va généralement dans le sens de l’industrie ; or, le rôle du régulateur est d’assurer la surveillance, le contrôle et si besoin l’opposition. La connivence du « revolving door » expose à un risque plus important de faveurs et de petits arrangements entre amis, brouillant l’objectivité du contrôle administratif.

 

4.4. Responsabilité : Remettre en cause le principe de précaution

Depuis 2005, le principe de précaution est inscrit dans la Constitution, mais sa définition reste floue et diffère en fonction des domaines. Si la prudence doit rester de mise, en particulier dans le domaine sanitaire, ce principe est susceptible d’être interprété à des fins partisanes et de bloquer de nombreuses avancées. Dans le cas de l’Avastin, l’invocation du principe de précaution alors que les risques et effets du médicament avaient déjà été étudiés au préalable relève de la tarfufferie pure et simple.

Face à l’abus de l’utilisation de ce concept de « précaution », beaucoup plaident, comme nous, pour la transformation du principe de précaution en principe de responsabilité. Dans cette optique, de nombreuses décisions pourraient être allégées, tout en renforçant la responsabilité des acteurs publics dans le domaine de la Santé.

 

Loin de contester la valeur des laboratoires, indispensables au développement et à la production des médicaments, nous souhaitons donc qu’ils retrouvent un véritable fonctionnement de marché : transparence des processus, renforcement de la concurrence, indépendance du régulateur, responsabilité des acteurs.

Dans le cas du marché de la santé, un encadrement par le régulateur éclairé est bien entendu nécessaire, mais l’argument de la sécurité des patients ne doit pas être détourné afin d’occulter des arrangements dont les vraies raisons ne sont pas médico-scientifiques.

Le cas de l’Avastin représente un scandale parmi d’autres, mais particulièrement révélateur de la cécité volontaire du pouvoir politique. D’un côté, le Gouvernement fait de la lutte contre les déficits une priorité ; de l’autre, il se montre incapable de résister aux groupes de pression qui cherchent par tous les moyens à préserver leur rente, au détriment du contribuable et, dans le cas d’espèce, du patient. Rendons-lui la vue !

 

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